تحليل: أحكام عامة لتحطم الطائرة Yak-42. ايروسفيت. 1997

فحص مجلس التحقيق تصرفات طاقم الرحلة لتحديد كيف يمكن أن يسمح أربعة من أفراد الطاقم المرخص لهم للطائرة بالانحراف عن مسارها والتحطم في التضاريس الجبلية.

فحص المجلس إجراءات مقدونيا ATC لتحديد الدور ، إن وجد ، الذي لعبته هذه الإجراءات في الحادث. كما تم أيضًا دراسة جميع المعلمات الأخرى بعناية "يمكن أن تؤثر على الحادثة على سبيل المثال. المعدات الملاحية المحمولة جواً ؛ وقضايا البقاء على قيد الحياة لتحديد مدى الضرر والوفيات التي يمكن تخفيفها.

الكارثة في سالونيك. ياك 42. آيروسفيت. 1997 العام.

خلال إشارة الإنذار الأولى ، سجلت KRM ملاحظة بخصوص الجبال. الذي يؤكد الرأي المطرود في الفقرة (2.4). تم تفعيل الإنذارين الثالث والرابع بسبب حقيقة أن الطائرة كانت تحلق في اتجاه التضاريس الجبلية وكان ارتفاع الراديو يتناقص بسرعة.

انطلقت إشارة التحذير في الساعة 19:12:10 (الإنذار الثالث) دون أي رد فعل من الطاقم. اتبعوا تعليمات تعليمات JWGG بشأن تصرفات طاقم الطائرة عند تشغيل نظام تحذير PROXIMITY. إذا كانوا أخذوا المناورة المناسبة ، فمن المحتمل أنهم تمكنوا من عبور الجبال. خلال الإنذار الرابع ، ظهر الضوء الأحمر "الأرضي الخلفي" (KRM) على لوحة الطوارئ ولأول مرة كانت الحاجة إلى التسلق أدرك طاقم الطائرة أن القائد أدرك خطورة الموقف وبدأ في مناورة لتجنب الاصطدام الأرضي ، لكن الأوان كان قد فات.

حدت ظروف الأرصاد الجوية للأجهزة (IMC) والظلام من قدرة الطاقم على التعرف على التضاريس. أسباب غير مبررة لإصدار الإنذارات من قبل ESPS. والظروف السائدة في قمرة القيادة (فقدان الوعي بالموقف) قللت من قدرة طاقم الطائرة على التعرف على خطورة الموقف وتفسيرها بشكل صحيح. إن بدء الإجراءات الوقائية من قبل طاقم الرحلة استجابةً لتنبيهات نظام ESAS هو أمر خطير للغاية يجب أن ينظر فيه مجتمع الطيران الدولي ، نظرًا لموثوقية أنظمة ESAS المختلفة ، والوعي بالأوضاع لدى أطقم الطيران الأخرى وإجراءاتهم اللاحقة وفقًا لمنظمة الطيران المدني الدولي. تعميم 217 - AN / I32 كتيب العوامل البشرية 2. صفحة 5 تدريب KRU كما يلي:

نظام كامل لتحسين كفاءة الطاقم ، بما في ذلك جميع أفراد طاقم الطائرة.
نظام يمكن مده ليشمل جميع أشكال تدريب طاقم الطيران.
استخدام طاقم الطائرة كوحدة تدريب.

فحص المجلس بعناية كلاً من مسجل صوت قمرة القيادة ونصوص ATC. إن غياب الشخص الذي يشغل منصب قيادي في قمرة القيادة هو أكثر من واضح. لم يجد التحقيق في تسلسل الأحداث أي دليل على أن طاقم الرحلة كان يحاول وضع مفاهيم CRU موضع التنفيذ ، ولم يكن هناك أي دليل على أن الطاقم المعني قد تم تدريبه على تقنيات CRU.

النتيجة:

• لم يتم إجراء فحوصات قمرة القيادة خلال آخر 30 دقيقة من الرحلة. وفقًا لتعليمات إجراء الرحلات على متن طائرة Yak-42 ، يجب إجراء فحوصات التحكم التالية:

- فحص المراقبة قبل النزول.
- فحص التحكم قبل التغيير إلى الضغط الجوي بالمطار (QNH).
- فحص التحكم بعد تحرير الهيكل.
- فحص التحكم قبل بدء مسار الانزلاق.

على الرغم من أن طاقم الرحلة تحدث عدة مرات أثناء الرحلة عن مخاوفهم ، إلا أن طيارًا واحدًا (حتى 19: 07 دقيقة: 40 ") اعترف بأنهم فقدوا السيطرة على الموقف (الوعي بالوضع). بشكل عام ، يمكن للمرء الانتقام الذي - التي:

- لم يكن أحد على علم بالإجراء المحدد ، حتى عندما كانت هناك محاولات لتنفيذ هذا الإجراء.
- لم يتم التحكم في مسار الرحلة من خلال إجراءات الاقتراب المناسبة.
- لم يتخيل أحد بالمضاربة الإجراءات التي ينبغي اتباعها.

اصطدمت طائرة AEW-241 بالأرض بينما كان كل فرد من أفراد الطاقم مشغولاً على حدة. أنه حل مشاكله ، لأنهم فقدوا السيطرة على الموقف والتضاريس التي حدثت فيها الرحلة. كان من الممكن تجنب هذا الموقف إذا تم تدريب الطاقم الصيفي من قبل CRU ، والتي حددت بوضوح أدوار كل طيار ومفهوم العمل الجماعي من أجل ذلك. من بين أمور أخرى ، تم ضمان السيطرة اللازمة على الموقف ، فضلا عن الإجراءات المناسبة وفقا لتعليمات الطيران وإجراءات الاقتراب وتصاريح ATC.

يوفر هذا التدقيق المتقاطع لأنشطة قمرة القيادة طريقة "قوية" لتحديد الأخطاء البشرية التي ، إذا لم يتم اكتشافها ، يمكن أن تعرض التشغيل الآمن للطائرة للخطر.