نوع الحادث - تراجع معدات الهبوط أثناء الجري

و3 الحادث. وجاءت الطائرة للهبوط على ارتفاع أقل مما كان مقدرا. شاهد ميكانيكي بعناية كما القبطان يجلب الطائرة على الأرض. أعطى قائد في الوقت المطلوب الأمر: "RUD-صفر. مسامير - مع التركيز ". ميكانيكي، والاستمرار في مراقبة حركة الطائرات، ووضع دواسة الوقود، وهبطت والعتاد وأبلغ قائد: "TUD-صفر. تتم إزالة مسامير ". بعد بعض الوقت، وعندما بدأت الطائرة على حركة المدرج للهبوط على جسم الطائرة، مما يجعل '' معدنية 'يبدو. ميكانيكي، أول من اقترح أنه جاء من حقيقة أن عجلة انفجار، وبعد ذلك تجد أن الطائرة سقطت على جسم الطائرة، واقترح أن هناك انهيار في هيكل النظام. وبعد ذلك فقط، لافتا الانتباه إلى الضوابط ونرى أن يتم تعيين هيكل التحول إلى '' تنظيف 'والتبديل مراوح - في "على الجدار"، أدرك أنه بدلا من الاضطرار إلى إزالة مسامير من القفل، ووضع الهيكل .

مما يجعل إجراء الخطأ حقا (الدراجات السيطرة الشاسيه)، واقتناعا منها ميكانيكي الذي ينفذ المطلوب (إزالة مسامير من القفل)، وبالتالي، فإن هذه الإجراءات اثنين على هذه النقطة لميكانيكي تمييزه. وهكذا، فإن أساس هذا الخطأ ليس هو التمييز بين اثنين من إجراءات مختلفة في الواقع. مؤهلات لهذا الخطأ كما تشابك يعني تحديد فقط حدث خارجي (في الوقت الذي تحتاج إلى إزالة مسامير من القفل، ميكانيكي يزيل الشاسيه)، في نفس الشروط المحلية الخاضعة أي الخلط - يفعل بالضبط ما ينوي القيام به؛ ذاتي يزيل المسامير من القفل. ظاهرة الثقة في أداء إجراء واحد عندما يتم استدعاء الآخر "" لا يفرق بين ظاهرة "الذي كان سببا الأخطاء حدوثها.

باستخدام مفهوم psevdodeystvie، الحادث يمكن تفسيره على النحو التالي. تلقى ميكانيكي أمر لإزالة السرعة وإزالة مسامير من القفل وأعدم منهم، ويراقب عملية الهبوط. ولكن إذا تحقق الأمر الأول لا يمكن أن يقطع الملاحظة البصرية من الهبوط - ضجيج المحركات، ثم تحقق من تنفيذ الأمر الثاني، يمكنك فقط أداة بصريا. ولكن كما احتلت القناة البصرية، والإجراء في حد ذاته هو تافهة، لا يتم تناول ميكانيكي للانزعاج موقف مسامير، تتم إزالة أكثر من استكمال وقت المراقبة الروتينية للهبوط وإجراءات من محطة المسمار تزامن: تم إزالة مسامير في لحظة الطائرة وقد لخص ذلك بشكل جيد من قبل B1I1I. عدم وجود رقابة نتيجة الإجراء يعني، وكذلك في الحادث 2، ونقص الخبرة ™ يتحقق هذا الإجراء.

تنفيذ إجراءات لإزالة مسامير من قفل حين إجراء آخر - تجربة مفيدة ذاتي والفعالة - يعني أن إجراء إزالة مسامير زيارتها وضع التشغيل ولم يمثله تجربة غير ذات صلة بنوايا وتحقيقها. في هذا "الطريق، وقدم إزالة الإجراء مسامير في أنشطة ميكانيكي السيارات الخاصة بهم فقط جزءا منها، في حين كانت الملاحظة تجربة التنمية، ولكن في الواقع لم يكن لديك قطع غيار السيارات له. عند إجراء عملية الاقتران الخبرات إجراء واحد دون الحاجة المكون السيارات، وقطع غيار السيارات إلى إجراء آخر،

لم يكن مصحوبا تجربة التنفيذ، psevdodeystvie في تشكيلها. الناتج الزائفة عمل يشير إلى إجراء إزالة مسامير، لأنه يجب أن يقوم بها قائد الفريق، وبالتالي فإن ميكانيكي وتقديم تقرير عن تنفيذ هذا القرار.

حالة استنفار الإجراء يعني أن العلاقة بين تنفيذها وتجربة تنفيذها خفت. ضعف الاتصال يخلق فرصا للموضوع لم ينتبه للاستبدال واحد إجراء آخر. وهو في هذه الحالة حدث: لم ميكانيكي لا يدركون أن مفتاح تعبئة '' الهيكل 'بدلا من تبديل تبديل المراوح. قد يكون تورط السيطرة على الآخر في هذه الحالة يرجع إلى عدة عوامل، أولا، عدد قليل جدا من الطرق المختلفة لمشاركة هذه العناصر، عناصر هما في نفس الطائرة من حركة اليد اليمنى، والاستفادة منها حركات مشابهة جدا للأصابع. ثانيا، على ارتفاع بعد نقل خنق، على الرغم من مختلفة، ولكن أيضا الموقف المتطرف، ويستخدم مفتاح ميكانيكي '' الهيكل ". ثالثا، بعد الجزء الأول من الإجراء (مجموعة خنق) تظهر اليد بجانب مفتاح '' الهيكل ". وهكذا، يمكننا أن نقول بكل ثقة وجود كل من إجراءات مراقبة أوجه التشابه المشاركة، وتمكينهم من تحديد في وعيه. ومن الواضح أن أي من عوامل مماثلة، فضلا عن تكوينها، يمكن أن تؤدي إلى هذا الخطأ.

أما بالنسبة لتجاهل معلومات الإنذار، والأسباب هي نفسها التي في الحادثين الأولى.

Avia.pro