حقائق رئيسية عن تحطم ياك 42. آيروسفيت. 1997 العام.
آخر
حقائق رئيسية عن تحطم ياك 42. آيروسفيت. 1997 العام.

حقائق أساسية حول تحطم طائرة Yak-42. ايروسفيت. 1997

 

 

1 - استلمت شركة الطيران الطائرة "آيروسفيت"في شركة طيران لفيف الحكومية للقيام برحلة منتظمة.

2. اجتاز طاقم الطائرة الهيئات المخولة ذات الصلة لأوكرانيا.

3. حصل طاقم الطائرة على أكثر من 24 ساعة راحة قبل تقرير الاستعداد وكانوا في الخدمة لمدة 8:03 ساعات قبل وقوع الحادث.

4. لم يكن لدى أي من أفراد الطاقم خبرة سابقة في مطار مقدونيا.

5. غادرت الرحلة من أوديسا مع جهاز استقبال VHF / NAV معطلاً ، وهو ما يتعارض مع قائمة الحد الأدنى من المعدات (MOL).

6. كان هناك أربعة ركاب إضافيين على متن الطائرة. لم يتم إدراجها في بيان الركاب ولم يتم أخذها في الاعتبار في جدول الحمولة والتوازن.

7. كانت الأحوال الجوية في مطار مقدونيا أعلى من الحد الأدنى المطلوب للاقتراب والهبوط ، لكن الظلام وغطاء السحب الكثيف جعل من المستحيل رؤية أن المنطقة جبلية.

8. لا يوجد دليل على أي إحاطة أو استخدام قوائم المراجعة في قمرة القيادة في AEW-241 أثناء الهبوط والاقتراب في مطار مقدونيا ، حيث تم تسجيل آخر 30 دقيقة في CRM.

9. تم توجيه الرحلة من قبل IAC / PDH لتنفيذ إجراء LAMBI 1F القياسي (STAR) وتمت الموافقة عليها لإجراء نهج VOR-DME-ILS على المدرج.

الكارثة في سالونيك. ياك 42. آيروسفيت. 1997 العام.

10. لم تتحرك الطائرة على طول "منحنى 19 DME" ، على النحو المنصوص عليه في إجراء الاقتراب "STAR" LAMBY 1F. بدلاً من ذلك ، بدأ القيادة مباشرة إلى Thessaloniki Drive (THS / NDB).

11. لا يوجد رادار للتحكم في الاقتراب مثبت في مطار مقدونيا.

أظهر مخطط الاقتراب للمطار بشكل غير صحيح وجود رادار مراقبة الاقتراب دون الإشارة إلى أن الرادار كان هدفًا عسكريًا ولا يمكن استخدامه إلا عند الطلب وفي حالات الطوارئ. تنص AIS في اليونان بوضوح على أن خدمة الرادار العسكرية متاحة فقط بناءً على طلب خاص (TUC.RIT SERVICE)

12. تجاوزت الطائرة مسار المنارة مرتين على الأقل ولم يتمكن طاقم الرحلة من إكمال نهج ثابت.

13. وفقا للمحادثات في قمرة القيادة ، المسجلة على KRM. طاقم الصيف شغوف بالارتباك والارتباك ولم يكن عنيدًا بوسائلنا ومعلوماتنا ووسائلنا الأنيونية.

14. لم يقم طاقم الطائرة بإجراء مكالمات قياسية فيما يتعلق بانحدار الانزلاق والاقتراب من الحد الأدنى.

15. لم يكن لدى طاقم الطائرة أي فكرة عن تجاوزهم المدرج حتى وصول المعلومات من البرج بأنهم مروا فوق المطار.

16. بدأ طاقم الرحلة في جولة ولكن لم يتبعوا إجراءات الانطلاق المنشورة في الكتيبات ، ولم يتبعوا الأوامر التي أعطتها لهم ATC.

17 - على الرغم من تلقي أوامر من ATC بالتحرك والدخول إلى منطقة الاحتجاز الجنوبية ، استمرت الرحلة في مسار الرحلة باتجاه الغرب

18. سجلت المحادثات في قمرة القيادة على KPM. أظهر أن طاقم الرحلة ظل في حالة من الارتباك وعدم التنظيم والارتباك خلال الدائرة الثانية وما تلاها من تصاريح ATC. لقد فقدوا السيطرة على الوضع والتضاريس ، ولم يكونوا متأكدين من مساعدات الملاحة اللاسلكية والمعلومات التي يعرضونها. كما طلبوا "التوجيه" و "التوجه" مرتين ، على الرغم من أن مطار مقدونيا ليس مطارًا به معدات رادار.

19. قد يكون لدى طاقم الطائرة انطباع بأنه تم تركيب رادار هنا ، كما هو موضح بشكل غير صحيح في الرسم التخطيطي لنهج Yeopessn.

20. كان طاقم الطائرة على علم بأنهم كانوا يتحركون في مسار غربي.

21. في معظم الأوقات ، كان طاقم الرحلة أكثر اهتمامًا بإعداد / قراءات ARP أكثر من اهتمامه بمعلومات CLS / VOR التي تدعم إجراء الانطلاق.

22. من وقت لآخر ، يقرأ الطاقم بشكل غير صحيح ويقدم معلومات حول المسافة الحقيقية على معدات جهاز تحديد المدى (DME) (بدلاً من الأميال كيلومترات والعكس صحيح). هذا ، إلى جانب دليل الفقرة 1.16.10 ، يؤكد الانطباع بأن مصدر قراءات المسافة المذكورة أعلاه كان. أجهزة قياس المسافة غير المناسبة للرحلات الدولية (DME).

23. في محاولة لحل المشاكل الملاحية ، قام طاقم الرحلة بتحويل انتباههم ومعلومات مانع الانفجار BOP / DME إلى ARP والعكس بالعكس. هذا ، جنبًا إلى جنب مع عطل في جهاز الاستقبال VHF / NAV رقم 1 ، ساهم بشكل كبير في الارتباك والارتباك في قمرة القيادة.

24. لم يبلغ طاقم الطائرة عن حالة طوارئ ، ولم يشروا في أي من تقاريرهم إلى أنهم لا يستطيعون الامتثال لأوامر وتصاريح ATC.

25. لم يكن هناك أي شخص في قمرة القيادة يعطي الأوامر. كانت مدخلات طيار المدرب والأداء العام لطاقم الطائرة في قمرة القيادة سلبية في معظم الأوقات.

26. عمل مراقبو الحركة الجوية في مطار مقدونيا وفقا للقواعد الدولية المنصوص عليها في الملحق الثاني و PANS-RAC. كانت هناك فجوات في حركة الراديو. ومع ذلك ، لم تكن ذات صلة ولم تؤثر على سلسلة الأحداث التي أدت إلى الحادث.

27. أثناء الاتصال الأول بين AEW-241 و ATC ، لم تبلغ مقدونيا أن لديها معلومات ATIS (خدمة النقل التلقائي لمعلومات المطارات) ، ولم يطلب المراقب تأكيد استلام معلومات ATIS.

28. تم تصحيح القراءة غير الصحيحة لضغط QNH (عند 18:56 ': 12 ") ، والتي لم يتم تسجيلها بواسطة وحدة التحكم في الاقتراب ، من قبل طاقم الرحلة بعد بضع ثوانٍ.

29. اعتمد مراقبو الحركة الجوية في مقدونيا على تقارير الموقع (غير صحيحة في معظم الأحيان) من طاقم الطائرة أثناء قيامهم بتشغيل ATC في غياب معدات الرادار.

30. مقدونيا بذل ATC جهودًا كبيرة لمساعدة AEW-241 في إطار اللوائح الوطنية والدولية القائمة ، لكن طاقم الرحلة لم يستجب لهذا بالطريقة التي يمكن توقعها من طياري شركة الطيران. من أصل 91 تقريرًا قدمتها ATC. تم توجيه 63٪ إلى AEW-63,9 ، بينما كانت نسبة 241-28٪ موجهة إلى خمس (30.7) طائرات أخرى كانت في نفس الفترة الزمنية في مقدونيا * منطقة TMA.

31. طلبت الرحلة "التوجيه" مرتين (في 1 & 55 ': 03 "و 19: 08': 03") ، والتي كان يجب أن يفسرها مراقب الاقتراب والمرافق المناوب على أنه خدمة رادار. كلاهما لم يقدر بشكل كافٍ خطورة الوضع في قمرة القيادة ، ولم يُظهر مبادرته الخاصة ولم يقدم مساعدة الرادار العسكري. كان تقييم المراقب للوضع محدودًا إلى حد كبير بسبب إصرار الطاقم الذي لا يمكن تفسيره على القدرة على الامتثال لأوامر وتصاريح ATC. بدلا من إعلان حالة الطوارئ.

32. قبل الاصطدام ، لم يتم العثور على أعطال أو أعطال في الطائرة وأنظمتها وأدواتها ، باستثناء عطل VHF / NAV.

34 - لم يتم العثور على أدلة على وجود تداخل مغناطيسي لاسلكي خارجي أثناء تشغيل مساعدات الملاحة الراديوية وأدوات الطائرات.

35 - لم يتم تلقي أي دليل على أن الصانع قد أذن بتركيب لوحة للرحلات الدولية في الطائرة.

36 - طلب مجلس التحقيق من الممثلين المعتمدين لأوكرانيا عددا من الوثائق المتعلقة باستمرار صلاحية الطائرة للطيران (على سبيل المثال ، أحدث شهادة صيانة ، ونسخة من استمارة الإذن بمغادرة الطائرة) ، ولكن هذه الوثائق لم تقدم .

وأدلى ممثل أوكراني معتمد ببيان بدلاً من الوثائق المذكورة. ومع ذلك ، فإن محتوى البيان لا يعكس الحقائق الفعلية

37. إجراءات المغادرة لم يتم اتباعها بشكل صحيح تظهر التحقيقات * وجود تباين بين العدد الفعلي للركاب على متن الطائرة والعدد الموثق (أربعة ركاب إضافيين) ومع ذلك ، ينبغي أن يخضع هذا لمزيد من التحقيق من قبل السلطات المختصة

38. لم يكن من الممكن تحديد عدد أفراد الطاقم الذين كانوا في قمرة القيادة أثناء رحلة الطوارئ ، وعدد جلسهم ، ومكان جلوسهم.

39. رداً على الإنذارين الأخيرين من AEAS ، لم يقم القائد بأقصى قدر ممكن من الصعود. إذا كان قد اتخذ المناورة الصحيحة في الوقت الذي انطلقت فيه إشارة التحذير في الساعة 19:12:08. ربما تمكن من عبور الجبال.

 

  1. التفاصيل الكاملة للسفينة
  2. معلومات حول تحميل والأوعية التوازن
  3. معلومات حول الأحوال الجوية مطار "مقدونيا" 
  4. معلومات عن الموقع والاشتباك جدا
  5. ضع الحطام والعوامل vizhivaemosti
  6. التحليل: اعتبارات التصادم العامة
  7. نظرة عامة من الارتباك في قمرة القيادة
  8. دراسة فعالية مدير
  9. حقائق أساسية حول تحطم الطائرة Yak-42
  10. الأسباب الرئيسية لكارثة

 

عرض كوارث أخرى

Avia.pro

 

مدونة ومقالات

الطابق العلوي