تحليل الحادث - وغاب

الحادث 2. قام الطاقم بجميع الإجراءات اللازمة للهبوط. قبل الهبوط ، تم إعطاء أمر من الأرض للذهاب إلى الدائرة الثانية. أمر قائد السفينة ميكانيكي الرحلة: RUD-100. إزالة الهيكل. قام ميكانيكي الطيران ، بالنظر إلى الأدوات التي تشير إلى موضع الخانق ، بتحريك الرافعات إلى الوضع "100" ، ودون أن يرفع عينيه عن الأدوات ، قام بتحريك مفتاح تبديل ترس الهبوط إلى وضع التراجع. مباشرة بعد تبديل مفتاح تبديل جهاز الهبوط ، لم يتمكن ميكانيكي الطيران من التحكم في موضع جهاز الهبوط عن طريق الإشارة الضوئية - فهو يعمل فقط بعد ثوانٍ قليلة من تنشيط مفتاح التبديل. في وقت لاحق ، عندما كان من المفترض أن تعمل الإشارة الضوئية لموضع جهاز الهبوط بالفعل ، لم يلجأ ميكانيكي الرحلة إليها ، حيث كان مشغولًا تمامًا بمراقبة (على الأجهزة) تشغيل المحركات.

ترجع الحاجة إلى المراقبة المستمرة لتشغيل المحركات إلى حقيقة أنه في الوضع الأقصى يكون فشلها على الأرجح ، وفي حالة ارتفاع الطيران المنخفض ، يلزم إجراء معالجة فورية للمحرك الفاشل. لم يُبلغ ميكانيكي الرحلة عن تنفيذ الأمر. لذلك ، ذهبت الطائرة إلى الدائرة الثانية مع تراجع معدات الهبوط. تجدر الإشارة إلى أنه وفقًا للتعليمات ، يجب على الطاقم سحب جهاز الهبوط أثناء الدوران. في الواقع ، لا يتم ذلك دائمًا لأسباب مختلفة. لذلك ، في اللفة الثانية ، قائد السفينة ، مع الأخذ في الاعتبار أن مهندس الطيران لم يبلغ عن تمديد معدات الهبوط واستنتج من ذلك أن ميكانيكي الرحلة لم يزيل جهاز الهبوط ، لم يعطي الأمر بالإفراج معدات الهبوط ، ولكن سئل فقط في حالة: "هل معدات الهبوط ممتدة؟" هو شخصيًا ، على الرغم من المتطلبات ذات الصلة للتعليمات ، لم يتحقق من موضع جهاز الهبوط ، لأنه كان مشغولًا تمامًا بالقيادة: الهبوط هو المرحلة الأكثر إرهاقًا في الرحلة. أجاب مهندس الطيران بثقة على سؤال القائد: "معدات الهبوط معطلة" ، مقتنعًا بشدة أنه لم يزيل معدات الهبوط هذه المرة عند ذهابه إلى الدائرة الثانية. نتيجة لذلك ، هبطت الطائرة على جسم الطائرة.

كما هو الحال في الحادث ، يعمل إنذار موضع جهاز الهبوط ولوحة مؤشر هبوط الطيران بشكل صحيح ، وتم إيقاف تشغيل الإنذار الصوتي ، كما لم يقم القائد بفحص عمل ميكانيكي الطيران مرتين. وبنفس الطريقة بالضبط ، تسببت حقيقة الهبوط على جسم الطائرة أولاً في افتراض وجود خلل في آلية إطلاق معدات الهبوط ، وعندها فقط تم إدراك الخطأ.

لذا ، فإن عدم تمديد جهاز الهبوط يرجع ، كما في الحادثة 1 ، ليس إلى النسيان أو الإهمال ، ولكن إلى الثقة الخاطئة. لكن على عكس الحادثة 1 ، فإن مهندس الطيران غير متأكد من أنه قام بتمديد جهاز الهبوط ، لكنه لم يقم بإزالته أثناء الدوران ، أي إذا اعتبر ميكانيكي الرحلة في الحالة الأولى أن الإجراء لم يتم تنفيذه مكتمل ، فإنه في الحالة الثانية يعتبر أن الإجراء المنفذ بالفعل لم يكتمل. تسمى ظاهرة الثقة في عدم تنفيذ الإجراء المنجز فعليًا ظاهرة عدم الإيفاء. كان سبب الخطأ.

يمكن تفسير هذه الحادثة ، باستخدام مفهوم الفعل الزائف ، على النحو التالي.

نظرًا لأنه في حالة الإقلاع أو الالتفاف ، يتم توصيل إجراءات RUD-100 وسحب معدات الهبوط وتتبع واحدًا تلو الآخر في الوقت المناسب ، وتكون تركيبة الدفع لهذه الإجراءات بسيطة للغاية ، فهي في الواقع تعتبرها الرحلة ميكانيكي كإجراء واحد. بالنظر إلى هذا ، ومع الأخذ في الاعتبار أيضًا أنه في الحادث قيد النظر ، تم استيعاب ميكانيكي الرحلة في مراقبة تشغيل المحركات ، يمكن القول أنه في هذه الحالة ، لم يتم تشكيل نية منفصلة مستقلة لإجراء تنظيف معدات الهبوط - كان ضمنًا كجزء من فعل معقد.

تبين أن تجربة الإنجاز غير ممثلة ، والتي سقطت للأسباب التالية: لا يتم تحديد الوضع الفعلي لجهاز الهبوط ليس من خلال موضع مفتاح تبديل "الشاسيه" ، ولكن من خلال لون الأضواء على الرحلة و مؤشر الهبوط. لون الأضواء

يعتبر مؤشرًا على الوضع الحقيقي للهيكل. يتضح معنى لونها من خلال حقيقة أن ميكانيكي الطيران يقوم في أغلب الأحيان بالإبلاغ عن تنفيذ الأمر بسحب أو تحرير معدات الهبوط ، مما يشير ليس فقط إلى تنفيذ الأمر (`` تم إطلاق جهاز الهبوط '') ، ولكن أيضًا لون الأضواء ("تم تحرير جهاز الهبوط - الأخضر قيد التشغيل"). نظرًا لأنه في الحادث الموصوف ، لم يلجأ مهندس الطيران إلى جهاز إشارة هبوط الطيار أثناء الدوران ، فهذا يعني أنه لم يتم تنفيذ التحكم في إجراء سحب معدات الهبوط ، وبالتالي ، لا يمكن أن تكون هناك خبرة في ما تم انجازه. وبالتالي ، فإن تجربة إجراء سحب معدات الهبوط كانت معيبة ومعيبة.

ولكن من الناحية الذاتية ، لا يتم انتهاك الهيكل الرسمي للنشاط الذي يقوم به ميكانيكي الطيران. هناك حالة نوايا فيما يتعلق بالإجراء "RUD-100" ، تليها حالة من الملاءمة ، وبعدها - حالة الإنجاز. صحيح أن حالة الواقعية تتوافق مع عملين غير متجانسين ، ولكن نظرًا لحقيقة أن أحدهما يتم تمثيله من خلال تجربة مستقلة عن النية والإنجاز ، فهناك ارتباط ، اقتران فعلين في واحد. يتم تشكيل إجراء زائف ، والذي يتم اختباره على أنه عمل RUD-100 ، بينما لا يتم تمثيل تنفيذ إجراء سحب معدات الهبوط في التجربة. يتم التعرف على عدم وجود تجربة تنفيذ الإجراء على أنه عدم الوفاء به. لذلك ، يجيب مهندس الطيران ، عندما يلفت قائد السفينة انتباهه إلى معدات الهبوط ؛ تم إيقاف جهاز الهبوط لأنني متأكد من أنني لم أسحب جهاز الهبوط أثناء الدوران.

Avia.pro